二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)是一种常见的心脏疾病,表现为左心室收缩时,二尖瓣无法完全闭合,造成部分左心房流入左心室的血液反流回左心房,从而引起一系列心脏病变和临床症状。
据研究,MR的患病率随年龄增长而增加,35~50岁人群中为0.3%,51~64岁人群中为0.9%,≥65岁人群中为2.2%,>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%,而这些数据还将随人口老龄化形势进一步增加,并对MR的干预治疗水平及治疗后康复管理提出严峻考验。
近年,国内外指南将经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcatheter mitral valve edge-to-edge repair,TEER)推荐为治疗MR的重要手段。相较传统外科手术,TEER是一项对MR区的前、后瓣叶进行钳夹的微创手术,通过减少MR流量,减缓或阻断心力衰竭的恶化进程。治疗技术进步可使患者获益,而术后康复管理的重要性也不能被忽视,特别是术后运动康复,已有大量的循证医学证据表明运动康复可以明显提高患者的心功能、改善预后,然而许多心脏病术后患者因疾病本身及观念影响,存在术后运动不足的情况。
一、心脏康复
• 概述
心脏康复是指应用医学评估、药物、运动、营养、精神心理及生活方式干预各种心脏疾病的综合性医疗措施,可降低再发心血管事件和死亡风险,提高患者生活质量和改善预后。由于TEER患者常伴有心功能不全及相关合并症,心脏康复应贯穿MR患者治疗康复始终,建议为TEER患者详细制订从住院到居家的连续性心脏康复管理计划。
• 心脏康复团队
TEER患者心脏康复团队可由心脏瓣膜病医师、心脏康复医师、康复治疗师、护师、营养师、心理医师等多学科成员和家属组成。康复团队应对TEER患者进行评估和危险分层,制订个体化康复方案。
• TEER康复路径
二、康复评估
康复团队应熟悉MR患者的病因、心脏功能和临床诊治经过;对患者术前应采集详尽的病史,应用基于指南指导的药物治疗(guideline-directed medical therapy,GDMT),按照规范化评估流程(图3)对虚弱、营养状况、认知功能、运动能力、心理睡眠、生活质量及围术期心血管不良风险等进行综合评估,并对TEER患者术后进行危险分层,制订个体化康复方案。
• 评估流程
TEER患者康复评估流程
• 评估项目
按照TEER患者康复路径,分为术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复四个阶段。设置规范的康复评估项目对减少手术相关不良应激反应、术后快速功能恢复及预防并发症等至关重要。通过对患者综合康复评估,结合每个康复阶段的不同病情和康复目标,选择相应的评估项目(表1、附件1~3)。建议康复前签署知情同意书。
超声心动图动态评估TEER患者术后二尖瓣残余反流、估测肺动脉收缩压、左右心室的收缩和舒张功能等指标,对指导运动处方制订、确保运动安全和评价康复效果有重要临床意义。可在门诊康复前进行运动负荷超声心动图(exercise stress echocardiograph,ESE)评估。ESE评估可帮助了解患者在运动中血流动力学变化、左心室舒张末期压力变化与限制运动的症状等,避免TEER术后患者因运动康复带来MR反流量增加和心脏形态结构变化,保证运动康复的安全性和有效性。建议PMR患者术后约4周时,根据患者穿刺伤口愈合及心功能恢复情况酌情实施ESE评估;而对SMR患者TEER术后谨慎ESE检查。
• 危险分层
TEER康复团队应了解患者术后体适能的恢复情况,精准确定运动耐力,推荐以左心室射血分数、肺动脉收缩压、新发心律失常、术后残余MR、6 min步行距离、心肺运动试验相关参数、肌钙蛋白T/I、D-二聚体、N末端B型脑钠肽前体(amino-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP)等进行危险分层(表2),确保运动康复的安全性。
三、运动康复
• 门诊康复
运动康复时应密切监测患者症状、血压、心率、指脉氧等,尤其要重视收缩期血压、心率和心功能状态,建议TEER患者在静息时收缩压≤120 mmHg,运动中收缩压升高较静息时≤20%或运动中心率升高较静息时≤20%,运动中RPE维持在11~14分为宜,以保证患者运动时的安全及有效靶强度。完成12周康复计划后,继续长期的心脏康复计划。
• 居家康复
TEER术后患者根据有无门诊康复治疗经历分为两类。有门诊康复治疗经历的患者,可将门诊运动处方转化为对应强度的日常活动(附件4);无门诊康复治疗经历的患者,参照出院时运动能力评估选择相应的日常活动项目。建议心脏康复团队对居家康复患者进行电话、视频或远程在线管理,定期推送相关健康教育课程,指导患者运动训练(表6~7),通过信息互动提升居家康复的自我管理效能和依从性。