二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是一种常见的心脏疾病，表现为左心室收缩时，二尖瓣无法完全闭合，造成部分左心房流入左心室的血液反流回左心房，从而引起一系列心脏病变和临床症状。

据研究，MR的患病率随年龄增长而增加，35~50岁人群中为0.3%，51~64岁人群中为0.9%，≥65岁人群中为2.2%，＞65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，而这些数据还将随人口老龄化形势进一步增加，并对MR的干预治疗水平及治疗后康复管理提出严峻考验。

近年，国内外指南将经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）推荐为治疗MR的重要手段。相较传统外科手术，TEER是一项对MR区的前、后瓣叶进行钳夹的微创手术，通过减少MR流量，减缓或阻断心力衰竭的恶化进程。治疗技术进步可使患者获益，而术后康复管理的重要性也不能被忽视，特别是术后运动康复，已有大量的循证医学证据表明运动康复可以明显提高患者的心功能、改善预后，然而许多心脏病术后患者因疾病本身及观念影响，存在术后运动不足的情况。

一、心脏康复

• 概述
心脏康复是指应用医学评估、药物、运动、营养、精神心理及生活方式干预各种心脏疾病的综合性医疗措施，可降低再发心血管事件和死亡风险，提高患者生活质量和改善预后。由于TEER患者常伴有心功能不全及相关合并症，心脏康复应贯穿MR患者治疗康复始终，建议为TEER患者详细制订从住院到居家的连续性心脏康复管理计划。

TEER患者心脏康复团队可由心脏瓣膜病医师、心脏康复医师、康复治疗师、护师、营养师、心理医师等多学科成员和家属组成。康复团队应对TEER患者进行评估和危险分层，制订个体化康复方案。

• TEER康复路径

二、康复评估

康复团队应熟悉MR患者的病因、心脏功能和临床诊治经过；对患者术前应采集详尽的病史，应用基于指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT），按照规范化评估流程（图3）对虚弱、营养状况、认知功能、运动能力、心理睡眠、生活质量及围术期心血管不良风险等进行综合评估，并对TEER患者术后进行危险分层，制订个体化康复方案。

•  评估流程
TEER患者康复评估流程

•  评估项目
按照TEER患者康复路径，分为术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复四个阶段。设置规范的康复评估项目对减少手术相关不良应激反应、术后快速功能恢复及预防并发症等至关重要。通过对患者综合康复评估，结合每个康复阶段的不同病情和康复目标，选择相应的评估项目（表1、附件1~3）。建议康复前签署知情同意书。

超声心动图动态评估TEER患者术后二尖瓣残余反流、估测肺动脉收缩压、左右心室的收缩和舒张功能等指标，对指导运动处方制订、确保运动安全和评价康复效果有重要临床意义。可在门诊康复前进行运动负荷超声心动图（exercise stress echocardiograph，ESE）评估。ESE评估可帮助了解患者在运动中血流动力学变化、左心室舒张末期压力变化与限制运动的症状等，避免TEER术后患者因运动康复带来MR反流量增加和心脏形态结构变化，保证运动康复的安全性和有效性。建议PMR患者术后约4周时，根据患者穿刺伤口愈合及心功能恢复情况酌情实施ESE评估；而对SMR患者TEER术后谨慎ESE检查。

•  危险分层

TEER康复团队应了解患者术后体适能的恢复情况，精准确定运动耐力，推荐以左心室射血分数、肺动脉收缩压、新发心律失常、术后残余MR、6 min步行距离、心肺运动试验相关参数、肌钙蛋白T/I、D-二聚体、N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）等进行危险分层（表2），确保运动康复的安全性。

三、运动康复

运动康复前应关注危险分层，尤其是高危患者潜在的运动风险。不同康复阶段的康复目标和运动训练形式不同。当患者满足运动康复启动指征后，根据患者运动耐受程度选择适当的运动方式和强度。在运动安全的前提下从低强度逐渐增加到中等强度，以运动时不增加TEER患者术后MR为原则，运动训练过程中结合自感劳累程度（rating of perceived exertion，RPE）判断运动强度，密切观察患者血流动力学变化，达到终止运动指征时应及时终止。

•  术前预康复
通过综合评估制订个体化预康复计划，以最大程度改善TEER患者术前虚弱状态为目标，减轻术后应激及并发症。

预康复运动训练：
（1）心力衰竭代偿期患者，康复治疗师指导下进行多模式低强度运动训练，包括步行或功率车训练、吸气肌力量训练和低负荷抗阻训练等；
（2）心力衰竭失代偿期患者，积极优化药物治疗，在医学监护下康复治疗师指导患者进行体位管理、转移训练、呼吸训练和踝泵训练等，指导患者在TEER术后早期离床训练。

•  住院康复
住院康复包括监护病房和普通病房康复两个阶段，通常术后Ⅰ~Ⅱ阶段康复在监护病房进行，术后Ⅲ~Ⅴ阶段康复在普通病房进行（表4）。根据不同阶段的身体活动能力分级制订康复策略和康复措施，康复进阶可根据患者术后恢复程度逐级增加或者跨越。

①术后康复启动指征：术后患者从麻醉状态苏醒，血流动力学稳定，无术后穿刺部位活动性出血及血肿，无严重心律失常，无失代偿性心力衰竭，无下肢深静脉血栓形成，无胸闷及呼吸困难等症状，无各种置管位置异常，心脏超声显示瓣膜夹在位，可在手术医师、心脏监护室医师、心脏康复医师共同决策、充分评估并保证安全的前提下，尽早开始康复。早期启动运动康复需同时满足以下临床指标：（1）平均动脉压≥70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）收缩压（systolic blood pressure，SBP）90~120 mmHg；（3）血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）≥88%（静息未吸氧状态下）；（4）静息心率50~100次/分；（5）呼吸频率12~40次/分。

②运动处方：TEER患者术后康复按照身体活动情况分为五个阶段（表4），Ⅰ~Ⅱ阶段康复在监护病房进行，Ⅲ~Ⅴ阶段康复在普通病房进行。患者术后满足运动康复启动指征时，应尽早开始康复干预及早期离床活动。鉴于目前国内外TEER心脏康复临床研究较少，康复治疗经验有限，为保证患者运动时的安全性及有效性，结合TEER手术的临床特点及患者心功能状态，建议参考收缩期血压和（或）心率控制运动强度，确保运动中收缩压升高较静息时≤20%或运动中心率升高较静息时≤20%，RPE维持在11~13分为宜。

③运动终止指征：TEER术后患者在康复过程中可能出现不耐受的情况，运动时应询问患者的症状，严密监测体征变化，如出现以下临床情况立即终止运动：

（1）心率＜40次/分或＞130次/分；

（2）平均动脉压＜65 mmHg，或＞110 mmHg；

（3）收缩压升高＞20%，或收缩压/舒张压下降＞20%；

（4）SpO2＜88%或运动时SpO2下降≥4%；

（5）运动时新发心律失常；

（6）运动时出现心肌缺血；

（7）运动时明显疲劳不耐受；

（8） 呼吸频率＜12次/分，或＞40次/分。

④出院前康复指导：患者出院前，临床医师应再次评估心功能、肢体穿刺伤口和深静脉血栓形成等相关检查，完成2 min或6 min步行试验测试。应明确告知患者复诊时间，长期服用的药物和剂量，血压、心率的监测方法。教会患者自测体重、记录尿量、识别水肿及调整利尿剂的方法。建议患者按照住院时运动训练内容和强度进行居家康复，告知注意事项，并制订随访计划及通过互联网医疗进行康复指导。建议患者出院后尽早到门诊或心脏康复机构进行规范化心脏康复。

•  门诊康复

建议依据TEER术后患者心功能和体适能改善程度，以临床问题为导向制订门诊康复计划。TEER术后患者若存在心功能不全症状，建议在心血管专科医师指导下优化药物治疗，待症状稳定后进行门诊康复。建议基于综合评估制订个体化运动处方，提高运动能力和生活质量，降低再住院率。

门诊运动康复由热身运动、持续运动和恢复运动三阶段组成：

（1）热身运动以低强度运动持续5~10 min，提高身体肌肉关节和心肺适应性；

（2）持续运动以目标强度维持10~30 min，提高心肺耐力；

（3）恢复运动应持续5~10 min，逐渐降低运动强度直到停止。建议运动康复前签署知情同意书。以增加1~2 METs为近期目标。依患者耐受程度逐步增加运动强度或延长运动时间。

康复总疗程为12周（表5），康复训练严格遵循“评估-运动康复-再评估”流程，每4周评估1次，在门诊至少完成4周康复训练。低危和中危患者可采取门诊联合居家的多模式康复训练，在家完成8周康复训练；而高危患者需在门诊完成12周，每周3次，共36次运动训练。

运动康复时应密切监测患者症状、血压、心率、指脉氧等，尤其要重视收缩期血压、心率和心功能状态，建议TEER患者在静息时收缩压≤120 mmHg，运动中收缩压升高较静息时≤20%或运动中心率升高较静息时≤20%，运动中RPE维持在11~14分为宜，以保证患者运动时的安全及有效靶强度。完成12周康复计划后，继续长期的心脏康复计划。

• 居家康复
TEER术后患者根据有无门诊康复治疗经历分为两类。有门诊康复治疗经历的患者，可将门诊运动处方转化为对应强度的日常活动（附件4）；无门诊康复治疗经历的患者，参照出院时运动能力评估选择相应的日常活动项目。建议心脏康复团队对居家康复患者进行电话、视频或远程在线管理，定期推送相关健康教育课程，指导患者运动训练（表6~7），通过信息互动提升居家康复的自我管理效能和依从性。

文章参考来源：

《经导管二尖瓣缘对缘修复术患者心脏康复中国专家共识》