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010-8646 0429心脏康复是一项包含药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、患者教育联合的综合治疗手段，可让患者在心脏疾病治疗或术后获得专业系统性的康复指导，安全而有效的避免并发症，或减轻并发症症状，并很好的增强患者心理调节能力。
运动处方是心脏康复的基石，遵循科学的运动处方是患者康复安全有效的保障。但是，运动处方也存在一定的风险，不恰当的处方很可能对患者造成伤害，因此选择正确规范的运动处方是关键。
运动康复程序
REHABILITATION
根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动治疗。心血管病患者的运动康复处方需根据患者的评估结果量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动处方。但制定处方应遵循普遍性的指导原则。总之，运动处方应根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，内容包括运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。
（1）运动形式：主要为有氧运动，常使用的有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、做健身操，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等运动。
（ 2 ）运动时间：心脏病患者的运动时间通常为10 ～ 60min，最佳运动时间为30～60min。对于刚发生心血管事件的患者，从10min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60min/d的运动时间。
（ 3 ）运动强度：适宜的运动强度是确保运动治疗安全性和有效性的关键因素，有氧运动处方的强度应根据患者危险分层结果选择适宜强度。运动强度可设定为最大运动能力的40%~80%，高-中危患者初始强度选择 40%~50%，低危患者初始强度可选择 60%，随着体能、病情改善，应逐步增加运动强度。对于体能特别好的患者，运动强度可高至最大运动能力的80%。临床常用的确定运动强度的方法有:无氧阈法、心率储备法或耗氧量储备法 (VO2R)或者峰值摄氧量法、代谢当量法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，自我感知劳累程度分级法较为常用易操作，多采用 Borg 评分表，患者根据自己感觉的劳累程度打分，由最轻至最重分别对应 6~20 分。通常建议患者在 12~16 分范围内运动。
（4）运动频率：每周至少3d，最好每周5～7d。
（5）运动过程中的注意事项：
运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动：
运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；
运动时心率波动范围超过30次/ min ；
运动时血压升高＞200/100mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩压升高＞30mmHg或下降10mmHg以上；
运动时心电图监测ST段下移≥0.1mv或上升≥0.2mv；
运动时或运动后出现严重心律失常。
运动康复操作
REHABILITATION
第一步 准备活动：
即热身运动，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，帮助患者为高强度锻炼阶段做准备，通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来帮助降低运动损伤的风险。
第二步 训练阶段：
包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动等，总时间30～60min。有氧运动是心血管病患者康复的重要方法，抗阻运动对提高心血管病患者的运动能力效果较好，其与有氧运动相辅相成，而柔韧性运动是补充。
（1）有氧运动：
常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，出院后1个月内不建议选择慢跑、骑自行车、爬楼梯、游泳等运动，建议以步行为主。经历心血管事件的患者，建议初始运动从15～20 min开始，包括热身运动和放松运动各5min，运动训练从5～10min/次开始，每周增加1～5min有氧运动时间，根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制设计运动时间，逐渐增加至每日60 min的运动时间。运动频率3～5次/周，运动强度为最大运动强度（从运动试验获得）的50%～80%。体能差的患者，初始运动强度设定为最大运动强度的50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度可设为80%。
（2）抗阻运动：
抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练。从心脏康复角度看，心血管病患者肌力较弱，抗阻运动的首要目标是提高肌肉能力，可以因地制宜采用如下3种方法：
①徒手运动训练：包括克服自身体质量（如俯卧撑）、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展、提踵等；
②运动器械：包括哑铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器和弹力带等；
③自制器械：包括不同重量的沙袋、矿泉水瓶等。运动器械受场地和经费限制，徒手运动训练和弹力带、自制器械都是同样有效的抗阻训练形式，有利于患者在家庭训练或社区开展运动训练指导。
进行抗阻运动时，需要指导患者掌握一定的方法：上肢肌群、核心肌群（包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部）和下肢肌群可交替训练；每次训练8 ～ 1 0 个肌群， 每个肌群每次训练1～4组，从1组开始循序渐进，每组10～15次，组间休息2～3 min。老年人可以增加每组重复次数，减少训练次数至1～ 2组；每周应对各大肌群训练2～ 3次，同一肌群练习时间应间隔至少48 h。初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的30%～40%，下肢为5 0 % ～ 6 0 %。应注意训练前必须有5～10min的有氧运动热身，最大运动强度不超过1-RM的50%～80%。心血管病患者进行抗阻运动时，医生要时刻提醒患者在运动过程中采用正确的呼吸方式，举起时呼气，放下时吸气，避免Valsalva动作造成的胸腔内压增加。
在没有禁忌证存在且患者可承受时，可以在疾病恢复期早期开始关节活动范围内的活动和1 ～ 3kg 的抗阻训练， 促进患者体能尽快恢复。抗阻训练时机是指患者能举起≥50%1-RM的重物，经皮冠状动脉介入治疗后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；冠状动脉旁路移植术后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。
（ 3 ） 柔韧性运动：
骨骼肌最佳功能是使关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要。如果这些区域缺乏柔韧性，大大增加了慢性颈肩腰背痛的危险。老年人和心血管患者柔韧性差，日常生活活动能力降低。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法为：每部位拉伸时间6～15s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛。每个动作重复3～5次，总时间10min左右，每周3～5次。
（ 4 ） 神经肌肉训练：
包括平衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人的摔倒危险性增高，建议将神经肌肉训练作为老年心血管患者综合提高体能和预防摔倒的运动内容之一。活动内容包括太极拳、普拉提和瑜伽、蛇形走、单腿站立等。活动频率为每周2～3次。
第三步 放松运动：
运动强度逐渐降低，保证血液的再分布，减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少，降低发生低血压和晕厥的风险。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10min。病情越重，放松运动的持续时间宜越长。
总结：运动处方制定要根据患者身体状况，循序渐进、逐渐增量,长期坚持。要定期或根据患者运动时的反馈,适时地对患者进行再评估,并修正运动处方避免过度训练造成不良后果或半途而废,同时避免训练强度不够达不到治疗效果。
参考文献：
《中华医学信息导报》2016年第13期---心血管病患者运动处方的程序制定
《中国心肺康复与二级预防指南》（2018版）
